Sindromul Noonan

                                                Sindromul Noonan

  Se mai numeste si Sindrom Turner masculin sau Sindrom pseudo-Turner feminin, fiind caracterizat printr-un fenotip Turner cu cariotip normal. Fenotipul reprezinta ansamblul de însușiri caracteristice ale unui individ, determinate de ereditate și de condițiile de mediu. Cariotipul constituie dispunerea schematica a cromozomilor unei specii.

  Din punct de vedere etiologic, este de obicei sporadic. Gena responsabila, PTPN11, este localizata la nivelul cromozomului 12. Data fiind expresivitatea variabila, se cere o atentie deosebita in evaluarea ambilor parinti.

  Printre criteriile clinic esentiale, se numara : dismorfism facial caracteristic, statura mica, gat scurt, palmat, anomalii cardiace, pectus excavatum (modificare a peretelui toracic anterior, in care sternul este deplasat posterior) sau pectus carinatum (protruzia sternului si a coastelor).

   Alte manifestari clinice sunt : falimentul cresterii postnatale, statura mica, cap mare si asimetric, retard mintal, retard motor, hipotonie, coordonare motorie slaba, dizabilitati de limbaj si de invatare. La nivel facial, se remarca ptoza palpebrala (caderea pleoapei), epicant (pliu cutanat vertical semilunar ce se intinde de la radacina nasului spre capatul medial al pleoapei superioare), hipertelorism (modificare a aspectului facial, caracterizata prin marirea distantei dintre globii oculari), radacina nazala joasa, fante palpebrale cu orientare anti-mongoloida, miopie, strabism, nistagmus (fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare). Nasul este mic, narinele sunt anteversate, urechile sunt jos inserate, helixul (pavilionul) ingust, modelele auriculare sterse. Gura este larga, bolta palatina inalta, filtrum (distanta de la nas la buza superioara) adancit si malocluzie dentara anterioara (proasta imbinare a ansamblului dintilor de pe un maxilar in raport cu celalalt atunci cand gura este inchisa). Retrognatismul (retragerea barbiei) este moderat. Gatul este scurt, palmat, insertia parului fiind joasa, iar toracele are forma de scut, cu pectus excavatum sau pectus carinatum si mameloane hipoplastice (scurte). Prezinta de asemenea cubitus valgus (devierea antebratului in afara, sub un anumit unghi), anomalii ale coloanei vertebrale, precum spina bifida oculta. Aceasta este o afectiune congenitala, cauzata de inchiderea incompleta a tubului neural al embrionului (tubul neural este o structura de tesut primitiv dezvoltata de embrion in prima luna de la conceptie) manifestata in acest caz printr-o leziune elementara, vizibila doar pe radiografie, sub forma unui defect partial al arcului posterior vertebral (in absenta simptomotologiei neurologice si a semnelor cutanate asociate, nu se impune nici o sanctiune terapeutica). Alte anomalii scheletale sunt : hemivertebrele, cifoscolioza (deviatie dubla a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioara si curbura laterala), scapule alatae, coaste cervicale, dureri musculare sau articulare, osteoporoza.

   Sindromul Noonan se manifesta totodata prin stenoza valvulara pulmonara (afectiunea cardiovasculara care determina ingustarea valvei pulmonare, creandu-se astfel un obstacol in calea pomparii fluxului de sange de la nivelul ventriculului drept), hipertrofie ventriculara stanga (cresterea in volum a peretilor ventriculului stang), defecte septale, canal arterial persistent, stenoza (ingustare) de ramura a arterei pulmonare. Apar, de asemenea, limfedeme (colectii de lichid care determina umflarea - edemul) ale partii dorsale a gatului, mainilor si picioarelor, displazia vaselor limfatice, chilotorax (acumularea de limfa in cavitatea pleurala prin leziunea canalului limfatic toracic sau a ramurilor sale). Pot fi prezente tulburari de alimentatie si inghitire, apetit redus, varsaturi.

  Din punct de vedere al caracterelor sexuale, penisul este de dimensiuni reduse, apare criptorhidismul (situatie in care, in timpul dezvoltarii fatului, testiculul nu coboara in scrot sau in canalul inghinal), iar pubertatea este intarziata. Alte manifestari la nivel cutanat sunt : creasta simiana (prezenta unei singure linii transverse palmare), par moale, nevi cutanati (alunite), cheloide (ingrosari ale pielii, rectilinii sau ramificate, constituite la nivelul unei cicatrici, unei arsuri sau traumatism), vitiligo (boala cronica dobândita, de cauză necunoscuta, caracterizata prin apariţia maculelor hipopigmentare din cauza distrugerii melanocitelor ; depigmentarea survine in urma dispariţiei melanocitelor funcţionale de la nivelul epidermei, fara a exista un tratament curativ), piele hiperelastica, hirsutism (pilozitate excesiva, afectiune rara care determina cresterea excesiva a parului pe toata suprafata corpului ; mai este cunoscuta si ca sindromul omului-lup, fiind mai frecvent intalnita la femei si apare la menopauza).

   Se manifesta de asemenea prin diateza hemoragica (anomalii ale coagularii), boala von Willebrand (cea mai frecventă coagulopatie ereditară-mostenita, ce se caracterizează prin aparitia unor sangerari recurente ; acestea se datoreaza existentei unor deficiente calitative sau cantitative ale factorului von Willebrand, proteina cu rol foarte important in aderarea trombocitelor în primele etape ale coagulării), trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite - elemente plachetare ale sangelui, implicate in coagulare). Pot aparea si hipertermia (hiperpirexia) maligna (conditie rara, periculoasa declansata de obicei de expunerea la anumite medicamente folosite pentru anestezia generala, in special agentii anestezici volatili si cei blocanti neuromusculari, precum succinilcolina) sau surditatea.

  Diagnosticul este de natura exclusiv clinica, aditional putandu-se efectua consulturi de cardiologie, psihologie, oftalmologie, audiometrie.

Diagnosticul prenatal se recomanda in rarele cazuri cand a existat un dignostic molecular pozitiv la un copil afectat.

Incidenta este de 1 : 1000 - 1 : 2500 nou-nascuti.

   Riscul de recurenta, in cazul parintilor aparent neafectati sau cu trasaturi faciale minime, este neglijabil. In cazul mozaicismului gonadal (prezenta a doua populatii de celule cu genotipuri diferite la un singur individ care s-a dezvoltat dintr-un singur zigot, restrictionat in acest caz la gameti), riscul poate creste peste 5%. Sfatul si consilierea genetica vizeaza riscul fiecarui copil al unui parinte afectat de a mosteni patologia, acesta fiind de 50%.

  Tratamentul presupune corectarea unor trasaturi specific : chirurgical in criptorhidie si malformatii cardiace, respectiv hormonal, utilizand hormoni de crestere. Se recomanda optimizarea conditiilor de invatare, consiliere familiala pentru tulburarile motorii, psihice si de comportament.

   Ca evolutie, se remarca uneori, in ciuda retardului mintal sever si in contrast cu nivelul IQ, performante sociale mai optime. Fertilitatea este afectata la unii barbati, mai ales la cei cu criptorhidie bilaterala. La adolescentii si adultii tineri, la nivel facial poate aparea un usor dismorfism (fata poate lua aspect triunghiular).

   Din punct de vedere al incadrarii, sindromul Noonan face parte din clasa RASopatiilor (boli genetice frecvente în ansamblul lor, care afectează calea de semnalizare RAS-MAPK). S-a observat faptul ca un numar de pacienti prezinta simultan semne ale neurofibromatozei (afectiune genetica, ce influenteaza cresterea celulelor din sistemul nervos, cauzand formarea tumorilor pe tesuturile nervoase ; tumorile se pot dezvolta oriunde in sistemul nervos, inclusiv în creier, coloana vertebrala sau nervi), cat si ale sindromului Noonan, dar nu exista inca suficiente dovezi care sa demonstreze daca cele doua formeaza aceeasi entitate sau reprezinta entitati diferite.

Bibliografie :

Covic, M., Stefanescu, D., Sandovici, I Genetica Medicala, Ed.Polirom

Bembea, M, Genetica in pediatrie Ed. Risoprint

www.genecards.org

www.orpha.net

www.omim.org