Hipercalcemia

Autor: Dr. Elena-Teodora Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Introducere

Calciul este cel mai abundent cation din organism și are numeroase roluri: coagulare, reglare enzimatică, efecte asupra funcției miocardice, transmiterea neuronală etc. Marea majoritate a calciului din organism este sub forma fosfatului de calciu, care se găsește în oase, doar o mică parte găsindu-se în celule și fluidele extracelulare. În sânge 45% din calciu este legat de proteine, 45% este reprezentat de calciul ionic (este forma biologic activă), iar 10% este cuplat cu anioni. Nivelul normal de calciu total este 8.9-10.1 mg/dl. Calciul se leagă de albumină, deci nivelul lui este influențat de cantitatea de albumină prezentă în sânge.

Hipercalcemia se caracterizează printr-un nivel crescut al calciului în sânge.

Prevalența hipercalcemiei în populație este aproximativ 1-2% și majoritatea cazurilor (90%) sunt consecințe ale hiperparatiroidismului primar și tumorilor maligne.

2. Care sunt cauzele hipercalcemiei?

Există 2 categorii majore: hipercalcemie mediată de hormonul paratiroidian (PTH) și hipercalcemia independentă de PTH.

2.1. Hipercalcemia mediată de PTH

2.1.1. Hiperparatiroidism primar. Se caracterizează printr-un nivel crescut de PTH însoțit de hipercalcemie și este produs de obicei de un adenom paratiroidian.

2.1.2. Hiperparatiroidism terțiar. Se produce hiperplazie de paratiroide, cu nivel crescut de PTH și calciu, cauza fiind insuficiența renală sau istoric de transplant renal.

2.1.3. Hipercalcemia hipocalciurică familială. Este o afecțiune genetică și se manifestă asemănător hiperparatiroidismului primar, cu PTH crescut și hipercalcemie, dar nivelul de calciu din urină este scăzut.

2.1.4 Medicamente. O serie de medicamente pot produce hipercalcemie, de exemplu litiu sau tratament cu hormon paratiroidian.

2.2. Hipercalcemia independentă de PTH

2.2.1. Medicamente. Există medicamente care produc hipercalcemie care nu este mediată de PTH, de exemplu: diuretice tiazidice, carbonat de calciu sau acid retinoic.

2.2.2. Tumori maligne. Acestea produc hipercalcemie, cauza fiind producerea de PTHrP, o proteină similară cu PTH care este produsă de tumori și acționează pe receptorii de PTH. Tumorile maligne cu metastaze osoase cresc activitatea osteoclastelor rezultând creșterea resorbției osoase și hipercalcemie. Alte tumori maligne, de exemplu limfoame sau neoplaziile hematologice pot produce vitamina D activă și apare hipercalcemie.

2.2.3. Exces de vitamina D. Nivelurile crescute de 25 hidroxi vitamina D ca urmare a ingestiei crescute produce niveluri crescute de 1,25 dihidroxi vitamina D și apare hipercalcemie.

2.2.4. Boli endocrinologice. Unele boli din sfera endocrinologică pot duce la creșterea nivelului de calciu în sânge, de exemplu: hipertiroidism, feocromocitom, insuficiență adrenală (rar).

2.2.5. Imobilizarea. Produce rar creșterea calciului în sânge, dar la cei imobilizați creșterea resorbției osoase duce la hipercalcemie.

Hipercalcemia produsă de tumorile maligne se poate clasifica în 4 categorii: (1) secreția excesivă de PTHrP de către tumori, (2) conversie excesivă a 25 hidroxi vitaminei D în forma activă 1,25 dihidroxi vitamina D de către limfoame, (3) metastaze osoase sau mielom multiplu ce produc osteoliză locală și (4) secreție excesivă de PTH de către celulele tumorale (carcinom paratiroidian sau producție ectopică de PTH).

3. Ce semne și simptome sunt întâlnite la pacienții cu hipercalcemie?

Hipercalcemia se descoperă întâmplător la evaluările de laborator făcute pentru alte scopuri. Atunci când nivelul de calciu este peste 12 mg/dl pacienții se prezintă cu următoarele semne și simptome: ingestie crescută de lichide, urinare excesivă, greață, vărsături, anorexie constipație, tulburări neuropsihice, confuzie, anorexie. Hipercalcemia poate produce și tulburări cardiace. Hipercalcemia veche se asociază cu calculi renali, ulcer gastric și pancreatită. Hiperparatiroidismul se poate asocia cu osteoporoză și fracturi de fragilitate.

La pacienții cu hipercalcemie examenul clinic poate fi normal. Manifestările cardiace, de exemplu tulburările de ritm sau frecvența cardiacă pot fi detectate la auscultația cardiacă.

4. Evaluare

Hipercalcemia poate fi ușoară (calciu între 10.5-11.9 mg/dl), moderată (calciu între 12-14.9 mg/dl) și severă (calciu între 14-16 mg/dl). Anamneza și examenul clinic sunt esențiale pentru excluderea unor cauze de hipercalcemie mediate medicamentos.

Primul pas este recoltarea de PTH pentru diferențierea hipercalcemiei PTH dependente de cea independentă de PTH. Dacă nivelul PTH este normal/crescut, dar nu e supresat cauzele probabile sunt: hiperparatiroidism primar, terțiar sau hipercalcemia hipocalciurică familială. Dacă PTH este supresat se iau în calcul cauzele independente de PTH: medicamente, imobilizare, tumori maligne, boli granulomatoase, boli endocrine. Alte investigații utile ar fi: calciu ionic, magneziu, fosfor, fosfataza alcalină, creatinină, calcularea ratei de filtrare glomerulară, PTHrp, electroforeză serică, metanefrine și normetanefirne serice, IGF1, investigarea funcției tiroidiene, EKG, ecografie renală, osteodensitometrie, ecografie tiroidiană/ paratiroidiană, scintigrafie de paratiroide, investigații pentru localizarea tumorilor maligne (CT, RMN, mamografie, colonoscopie etc).

5. Tratamentul hipercalcemiei

Obiectivele tratamentului ar fi: eliminarea calciului din fluidele extracelulare, scăderea absorbției gastrointestinale și reducerea resorbției osoase. Tratamentul este în funcție de etiologia și severitatea hipercalcemiei. Pacienții care au un nivel de calciu sub 12 mg/dl sunt de obicei asimptomatici și necesită rar tratament. Cei cu un nivel de calciu peste 14 mg/ dl necesită tratament rapid.

5.1. Hidratarea. Pacienții cu hipercalcemie au nevoie de hidratare, de preferat intravenos cu ser fiziologic 0.9%.

5.2. Înlocuirea electroliților. Hipercalcemia se asociază cu scăderea nivelului sanguin de fosfor, magneziu și potasiu, deci acestea vor trebui corectate.

5.3. Tratament medicamentos. Se poate administra calcitonină, bifosfonați sau denosumab, cinacalcet, glucocorticoizi în funcție de etiologie.

5.4 Altele. Paratiroidectomia este tratamentul curativ al hiperparatiroidismului primar, iar transplantul renal se realizează la pacienții cu hipercalcemie severă produsă de boala renală în stadiu final.

6. Prognostic

Prognosticul hipercalcemiei este dependent de etiologie. Majoritatea cauzelor sunt benigne și ușor de tratat, deci au prognostic bun, cum ar fi hiperparatiroidismul și hipercalcemia produsă de medicamente. Atunci când hipercalcemia e produsă de tumori maligne prognosticul este rezervat.

7. Complicații

Complicațiile hipercalcemiei sunt următoarele: calculi renali, dureri osoase, pancreatită, insuficiență renală, ulcer gastric, aritmii cardiace, tulburări neuro-psihice etc.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430714/
2. https://academic.oup.com/ndt/article/33/4/549/4958946