Boala Basedow Graves - cum se manifestă?

Autor Dr Teodora Elena Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Ce este boala Basedow Graves?
   

Boala Basedow Graves reprezintă o boală autoimună a tiroidei manifestată prin hipertiroidism. Cauza hipertiroidismului este producția de anticorpi anti receptor de TSH (TRAB) care se leagă de receptorul de TSH din glanda tiroidă, rezultând în producție excesivă de hormoni tiroidieni.

     2.     De ce apare?

Apariția bolii Basedow Graves implică o pierdere a toleranței imune determinată de influența unor factori genetici și factori de mediu (stres, exces de iod, infecții, fumat). Mai exact sistemul imun produce anticorpi care atacă propriile organe, iar în cazul acestei afecțiuni limfocitele B produc anticorpi TRAB care sunt direcționați împotriva tiroidei și țesuturilor din jurul ochiului.

    3.    Manifestările clinice

Manifestările clinice obișnuite ale bolii Basedow Graves sunt cele asociate cu hipertiroidism (producție excesivă de hormoni tiroidieni) și includ: oboseală, tremor, intoleranță la căldură, transpirații, tahicardie, palpitații, pierdere în greutate pe fondul unui apetit păstrat,tranzit intestinal accelerat, anxietate, agitație, tremor, mărirea în volum a glandei tiroide, tulburări menstruale, infertilitate etc.

La vârstnici semnele și simptomele sunt mai puțin evidente și poate apărea fibrilația atrială.

Tireotoxicoza poate produce rar și paralizie periodică hipokaliemică, o tulburare caracterizată de slăbiciune musculară severă și nivel de potasiu scăzut în sânge. Apare mai frecvent la populația asiatică în condițiile unui consum crescut de alcool, infecții, masă bogată în carbohidați sau activitate fzică intensă.

Oftalmopatia Graves apare la 30-50% din pacienții cu boala Basedow Graves și poate fi simptomatică sau nu. Pacienții pot acuza: senzație de corp străin la nivelul ochilor, lăcrimare excesivă, senzație de ochi uscat, vedere dublă, vedere încețoșată, durere sau presiune în spatele ochilor. Semnele regăsite la acești pacienți sunt: exoftalmia și proptoza (ieșirea globilor oculari în afara orbitei, "ochii bulbucați"), edem periorbital (tumefierea țesuturilor moi din jurul ochiului), ochii roșii și în cazuri mai grave ulcere corneene și pierderea vederii.

Mixedemul pretibial este o manifestare rară a bolii Basedow Graves, apare în 1-5% din cazuri pe fața anterioară a gambei, iar pielea din această regiune are aspectul de coaja de portocală.

Pacienții cu boala Basedow Graves pot asocia și alte boli autoimune, cum ar fi: boala Sjogren, lupus eritematos sistemic, diabet zaharat de tip 1, boală celiacă, artrită reumatoidă, vitiligo etc

    4.   Diagnostic

Suspiciunea de boala Basedow Graves necesită efectuarea unor investigații suplimentare de sânge și imagistice.

4.1. Analize de sânge. Se evaluează funcția tiroidiană prin recoltarea de TSH și FreeT4 (și uneori T3 sau FreeT3). Hipertiroidismul se caracterizează printr-un TSH scăzut și FreeT4/ FreeT3 crescut. Prezența în sânge a anticorpolor TRAB în titru crescut, markerul patogeniei autoimune, confirmă diagnosticul.

Pacienții cu hipertiroidism mai pot prezenta: anemie, transaminaze crescute, fosfatază alcalină crescută, hipercalcemie, colesterol scăzut.

4.2. Investigații imagistice. Ecografia tiroidiană este metoda preferată de evaluare imagistică a bolii Basedow Graves. Este o investigație neinvazivă, ieftină și la pacienții cu această afecțiune glanda tiroidă este mărită de volum și are o vascularizație crescută le examenul Doppler. Scintigrafia tiroidiană evidențiază o gușă difuză ce captează omogen.

4.3. Alte investigații: RMN și CT pot fi indicate la pacienții cu oftalmopatie fără manifestări de hipertiroidism.

     5.   Tratamentul

5.1 Tratamentul hipertiroidismului. În prezent există 3 opțiuni de tratament pentru pacienții cu boala Basedow Graves: tratament medicamentos, tratament cu iod radioactiv sau intervenția chirurgicală.

5.1.1. Tratamentul medicamentos. Se face cu antitiroidiene de sinteză. Acestea blochează sinteza și secreția de hormoni tiroidieni. Se începe tratamentul cu o doză care diferă în funcție de severitatea hipertiroidismului și se scade treptat până la o doză de întreținere, inițial cu monitorizarea funcției tiroidiene la 4-6 săptămâni și apoi mai rar. Reacțiile adverse majore sunt agranulocitza și disfuncția hepatocelulară, de aceea pacienții sunt sfătuiți să efectueze hemoleucogramă și să se prezinte urgent la medic dacă apar dureri în gât sau febră.

5.1.2. Tratamentul cu iod radioactiv. Este indicat la pacienții: peste 21 de ani, care nu planuiesc o sarcină în urmatoarele 12 luni, la cei cu contraindicații pentru operație și la cei alergici la medicamente. Este contraindicat la pacientele însărcinate, cele care alăptează și la pacienții cu oftalmopatie severă. Doza administrată de iod radioactiv se poate calcula la fiecare pacient sau se administrează o doză fixă. Hormonii tiroidieni se monitorizează la 4-6 săptămâni, iar când apare hipotiroidismul se administrează tratament cu hormoni tiroidieni.

5.1.3. Intervenția chirurgicală. Este de elecție la pacienții cu: guși mari, cu simptome compresive, la care există suspiciunea de cancer, titru TRAB foarte crescut, oftalmopatie moderată sau severă. Înainte de operație funcția tiroidiană trebuie să fie normală. Se administrează medicamente care scad frecvența pulsului, calciu și vitamina D dacă este necesar. După operație se administrează tratament cu hormoni tiroidieni, iar doza se ajustează în funcție de TSH care este măsurat inițial la 6-8 săptămâni, iar apoi mai rar cand se stabilește doza optimă pentru fiecare pacient.

5.1.4. Alte tratamente. La pacienții cu hipertiroidism se administreaza beta-blocante, medicamente care au rolul de a scădea frecvența pulsului.

5.2. Tratamentul oftalmopatiei. Trebuie normalizată în primul rând funcția tiroidiană. Pacienții sunt sfătuiți să renunțe la fumat. Oftalmopatia ușoară se tratează cu lacrimi artificiale și ridicarea capului în timpul somului (reducerea congestiei). Oftalmopatia moderat-severă se tratează cu doze mari de glucocorticoizi, alte opțiuni fiind iradierea orbitară sau decompresia chirurgicală în cazurile severe

   6.  Evoluție

Evoluția bolii Basedow Graves se caracterizează prin perioade de remisiuni și exacerbări, cu perioade de remisiune care pot apărea spontan sau după tratament medicamentos. Factorii declanșatori sunt reprezentați de evenimente stresante fizice sau psihice. Pacienții trebuie informați despre manifestările clinice ale bolii, precum și de reacțiile adverse ale medicamentelor.

SURSE:

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32059832/
2. https://adc.bmj.com/content/108/4/276
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448195/